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※ご相談される方は必ず、お名前、住所、連絡がつく電話番号をご記入ください。ご記入がない場合にはご相談にお答えできない場合がございますのでご了承ください。

入会家族の氏名
入会家族から見た被害者の関係
住所
電話
FAX
携帯
e-mail

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被害者氏名
被害者の生年月日 年  日生まれ
事故時年齢
事故日時 年 
警察署名
障害の程度
(未定・その他)
  後遺障害名
被害者の現状

病院名
所在地
自賠責保険被害者請求 請求済
未請求  症状固定日 年 
事故態様の説明
相手任意保険 損保会社
損害賠償請求
現在依頼中の弁護氏名
被害者の交通手段
加害者の交通手段
事故の場所

当会に望むこと
紹介者(又は紹介団体)など